新英格兰医学杂志：新冠状病毒致病性低更难遏制

中国及其他几个国家的最新信息显示，与严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）相比，新型冠状病毒2019-nCoV造成的相关疾病似乎相对较轻。但这对于人类遏制新型病毒大规模传播来说，未必是件好事。

1月24日发表在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇观点性文章抛出了这个问题。文章作者来自美国国立卫生研究员（NIH）和荷兰伊拉姆斯医学中心。他们认为，如果新型冠状病毒拥有高传播力，且相对致病性较低，再加上可能出现的超级传播者，那人类会更难遏制其大规模爆发。

继2002年爆发的SARS和2012年爆发的MERS之后，新型冠状病毒成为21世纪第三种在人类中爆发的致命冠状病毒。

文章指出，面对一种新病毒时，以下问题十分关键：

疾病金字塔（disease pyramid）是什么形状？

感染者中有多高比例患病？

患病者中有多高比例就医？

这三个问题的答案，构成了经典的疾病监测金字塔。

疾病监测金字塔 图片来源：《NEJM医学前沿》

如图所示，金字塔从下到上分别是“轻症状或无症状”、“严重”、“致命”，随着致病性增加，人类遏制病毒的能力也会增加。

这是因为，如果感染不会引起严重疾病，感染者很可能不会就医。相反，他们会去工作和旅行，从而可能将病毒传播给接触者，甚至发生国际传播。

文章指出，对于2019-nCoV，这三种病例各自所占的比例尚不得而知。这一知识缺口使人们无法对病毒的流行潜力做出现实评估，也使得疫情响应变得复杂。

文章也提到，人类目前对呼吸道病毒传播力和致命性之间关系的许多理解来自于甲流病毒。甲流病毒的一类——禽流感的受体特异性发生适用于高效人际传播的变异后，它趋向由下呼吸道转向上呼吸道，从而降低了疾病负担。

两个最近的例子就是H1N1和H7N9。H1N1病毒与上呼吸道受体结合，引起的疾病相对较轻，在人群中广泛传播。而H7N9病毒与下呼吸道受体结合，致死率接近40%，但目前为止只造成过几次人际集群传播。

不过，这个推论未必适用于所有病毒。NL63和SARS-CoV这两种冠状病毒使用相同的受体，但致病性很不同。NL63通常只造成轻微的上呼吸道疾病，在人群中出现地方性流行。而SARS病毒会导致严重的下呼吸道疾病。最终，人们通过监测症候群、隔离患者和隔离观察接触者的方式遏制了这一致死率约11%的病毒。因此，文章指出，致命性和传播力并不一定相关。

几种病毒的致病性与传播表现

不过，从SARS和MERS的经验来看，年龄和既有疾病都会影响到发病后果。因此，症状不严重的健康人群可能不会去检测病毒，给易感人群带来了显著风险。

文章判断，无重疾表现会影响人们对病毒传播的遏制能力。如果许多感染者并无症状或仅有轻度症状，那么确定传播链和追踪后续接触者就变得复杂得多，而这正是我们用以遏制SARS和埃博拉的有效工具。

文章总结道，虽然尚不知道新型冠状病毒的传播力如何，但看起来可以在人际高效传播，那么，它相对于SARS而言看似较低的致病性（可能再加上特定情况下由超级传播者引起的传播）可能会导致大规模传播。

在个体层面构成较低健康威胁的病毒可在人群层面构成较高风险，给全球公共卫生系统带来挑战。

因此，目前针对新型冠状病毒采取的追踪每一例患者、试图打破传播链的激进响应方式是正确的。

文章作者也建议，应通过分子检测和血清监测获得关于该病毒致病性和传播力的流行病学信息，从而补充疾病监测金字塔中的细节，指导对此次疫情的响应。